3. 子宮がん検診
子宮頸がんは子宮の入り口にできるがんです。子宮がんはがんができる場所によって子宮頸がんと子宮体がんに分けられます。子宮頸がんは最近では20～30歳代の若い女性に急増しています。子宮体がんは赤ちゃんが育つ場所（体部）にできるがんで、閉経後（50歳～）の女性に多く見られます。発病する前に発見することができるので、定期的に検診を受けることをお勧めします。
- 検査方法
子宮頸がんは、子宮の入口になる部分の頸部に発生します。検査はこの付近を綿棒やヘラのような器具で細胞をこすり取って行います。1～2分で終了し、痛みはありません。子宮体がんは子宮の内部にできるので、少し湾曲した細い棒やチューブを子宮内部に挿入して、子宮の中の細胞を丁寧に採取して細胞診をします。多くは1～2分で終了しますが、少量の出血とともに少し痛みを伴います。
4. 月経異常
月経異常には次のような症状があります。ほとんどはホルモンの分泌異常が原因ですが、大きな病気が隠れていることもあります。気になる症状がある方は早めに診察を受けることが大切です。
- ① 月経周期の異常
正常な月経周期とは25日以上38日以内です。例えば、前月27日目にあり、その月にやや遅れ35日型になったというのは正常です。しかしいつも40日～50日型、あるいは20日毎に月経がある場合は異常です。
| 頻発月経 |
24日以内の周期の月経 |
| 稀発月経 |
月経が40日間隔と遅れがち |
| 無月経 |
3ヶ月以上月経がない |
- ② 月経血量の異常
| 過多月経 |
月経血量が多く、レバーの塊のような凝血が混じる |
| 過少月経 |
極端に少ない月経血量 |
- ③ 月経の持続期間の異常
正常な月経の持続期間は3日以上7日以内とされています。8日以上月経が続く→過長月経（本当の月経ではなく無排卵性出血のことが多い）
- ④ 月経痛などの諸症状
正常な月経周期とは25日以上38日以内です。例えば、前月27日目にあり、その月にやや遅れ35日型になったというのは正常です。しかしいつも40日～50日型、あるいは20日毎に月経がある場合は異常です。
5. 不正出血
不正出血とは月経以外に女性器から出血することを言います。出血量は原因により、おりものにうっすらと血が混じる程度から月経と同じぐらい出血するものまで様々です。不正出血はホルモン異常による出血と子宮や腟に出血の原因がある場合があります。婦人科疾患（子宮ガンや子宮筋腫など）が原因でおこることもあるので、早期発見と早期治療が必要です。不正出血は放置せずに早めの受診をお勧めします。
6. 緊急避妊薬（モーニングアフターピル）について
■ 以下に当てはまる場合で、緊急避妊薬（注）の服用をご希望の方はご相談ください。
- 避妊をしない性交渉（膣外射精含む）
- コンドームの装着不備・破損
- 性交途中でコンドームをつけたが妊娠の不安がある
- 注）
- ・性暴力被害にあった場合は、警察に届けた後、市役所に申請をすると緊急避妊薬の公費援助が受けられます。
- ・緊急避妊薬（モーニングアフターピル）は診察室で診療中に飲んで頂きます。
- ・授乳中の方は服用後24時間は授乳を控えてください。
* 連絡先：042-472-6111（代表）
* 診療受付時間：9時～21時（21時を過ぎてしまったが翌朝までに72時間が経過してしまう場合はご相談ください）
* 受診時は、産婦人科問診票をダウンロードし、必要事項を記入してお持ちください。
(注) 緊急避妊薬は性交後72時間以内に服用すると妊娠を防ぐ効果のある黄体ホルモン剤です。当院では『レボノルゲストレル錠』を用いています。レボノルゲストレル錠の避妊率は、服用時間により異なります。24時間以内で約99％、48時間以内で約98％、72時間以内で約97%とされています。本剤投与により完全に妊娠を回避できるとは言えませんが、できるだけ早い服用をお勧めします。
7. 避妊相談
当院では、低用量ピル（OC）や避妊リング（IUD）といった避妊方法をお勧めしています。
低容量ピルは、正しく服用すれば100％に近い避妊効果が得られる方法です。昔の中容量ピルと違って安全性に関して確立されてはいるものの、高血圧、喫煙、肥満、高年齢者などには血栓症のリスクがあり、あまりお勧めできません。初めて低容量ピルを使用する方には十分な問診と婦人科チェックを行い処方します。継続して使用する方には年に1度のピル検診を勧め、より安全に内服してもらうための注意を払っています。避妊リングは出産経験（経腟分娩）のある方、2～3年以上の長期に避妊を考えている方、OCを内服したいが血栓症のリスクがある方などにお勧めです。最近では過多月経や、月経困難で悩んでいる方には避妊リングからホルモン剤が放出され避妊プラス月経異常の治療も兼ねた子宮内避妊システム（IUS）も使用されるようになりました。患者様の状態に応じて適切な避妊方法をアドバイスいたします。相談は、
WEBでご予約ください。
8. ブライダルチェック
これから結婚を控えている方、あるいはそう遠くない将来結婚を予定している方のために、結婚して妊娠や分娩を妨げる婦人科的な問題（たとえば子宮筋腫がないか、子宮内膜症ではないかなど）の有無をチェックすることを目的としています。
| 検査日 |
月～金曜 |
| 検査内容 |
- ① 婦人科専門医診察
- ② 子宮、卵巣エコー検査
- ③ クラミジア検査
- ④ 子宮頸がん検診
- ⑤ 血液検査一式(血液型、血液一般、生化学スクリーニング、梅毒血清反応、B型肝炎、C型肝炎、風疹抗体、HIV、FT4、TSH)
|
| 費用 |
31,460円 |
| 予約方法 |
こちらをご覧ください。 |
9. 思春期外来
思春期外来では小児から20歳くらいまでの人を対象に産婦人科の病気を診察します。思春期の方で心配になる症状の方は保護者と一緒にご受診ください。成長過程でいろいろ起こる身体的、心理的なトラブルを診察し、治療します。病気の内容によっては他の専門の施設を紹介します。
次のような症状の人は受診をお薦めします。
- ① 月経に関する異常を心配されている人
- ② 中学になっても初経がない人
- ③ 一端始まった月経が3ヶ月以上止まってしまった人
- ④ 時々月経が7ないし10日以上続く人
- ⑤ 月経痛がひどい人
- ⑥ 月経周期がバラバラの人
その他思春期にいる女性で何か心配ごとがありましたらまず相談してみましょう。
10. 更年期外来
更年期とは老年期に移行する、閉経をはさんでその前後10年ぐらいの期間（45歳～55歳ぐらい）を指します。この時期は女性ホルモンを分泌する卵巣の働きが衰えて、女性ホルモンの分泌量が減少するため、さまざまな体調の変化が起こります。更年期障害の症状は多岐にわたります。
主な症状は、自律神経の働きが乱れて起こるのがホット・フラッシュ（のぼせと発汗）です。上半身が暑くなり、発汗します。手足の冷えや耳鳴りなども多い症状です。その他にも、動悸、息切れ、疲労感、血圧の変動、頭痛、耳鳴り、イライラ感、気分の落ち込み、関節の痛み、皮膚や粘膜の乾燥、etc。
更年期に当たる方で、気になる症状のある方は、是時一度、ご受診ください。
11. セカンドオピニオン
セカンドオピニオンは、当院以外の医療機関に通院している方が対象です。主治医の診断内容や治療方針に関して他の医師から助言を受け、納得して治療を受けたいというお考えの方にお勧めします。
① 必要な物
| 診療情報提供書 |
現在の担当医からの紹介状 |
| 検査データ |
CT、MRI、エコー、病理検査など |
② 注意事項
- a. 診療情報提供書や検査データが無い場合は、正確な助言が難しいためセカンドオピニオンを受けることができませんのでご了承ください。
- b. 本人が来院できない場合は必ず本人の同意が必要です。なお、未成年の場合は、続柄を確認できる書類の提示をお願いします。
- c. セカンド・オピニオンは「診療」ではなく「相談」になるため、健康保険給付の対象とはなりません。
- d. 内容、価格は予告無しに変更することがあります。
③ 費用
婦人科内視鏡手術には、お腹にあけた小さな穴からお腹の中(腹腔内)にカメラを入れて手術をする腹腔鏡手術と、子宮の内側にさらに細いカメラを入れて治療する子宮鏡手術があります。どちらも、テレビモニターで観察しながら施術します。一般的な開腹手術に比べて傷が小さくなるため(子宮鏡ではお腹にも傷はできません)侵襲が少なく、早く退院し社会復帰できます。当院では、日本産科婦人科内視鏡学会による審査で技術認定された医師が担当しています。
以下に、アルテミス ウイメンズ ホスピタルで行われた手術件数をご紹介した後、腹腔鏡手術と子宮鏡手術について説明し、婦人科内視鏡手術を適用する主な疾患--子宮筋腫、卵巣腫瘍、不妊症、過多月経--の検査と内視鏡手術について少し詳しい説明をします。
1. 内視鏡手術実績
2. 各種手術の解説
① 腹腔鏡手術
腹腔鏡の長所は、開腹に比べてトータルの傷の長さが少ないことと、術後の回復が早いことです。短所は、既往歴(今までの手術歴など)や腫瘍の大きさ、種類によって腹腔鏡の適応が限られること(全ての方が腹腔鏡で手術できるわけではないこと)です。
a. 概要
腹腔鏡手術では、臍部と下腹部に3～4箇所の穴を開けます(図1)。
(図1)
臍部の穴は臍の中に約20mm、下腹部に約5mmの穴を1～3か所となるので、開腹に比べて傷が小さくてすみます。手術中は、カメラでお腹の中を見る(図2)ために、お腹に中に炭酸ガスを流してお腹の壁(腹壁)を上に持ち上げます。手術時間は開腹術に比べて長くなりますが、術後の回復は早く、数日間で退院できます。
(図2)
子宮の周囲には腸管・膀胱・尿管等があります。これらの臓器が、炎症や内膜症により子宮にくっついてしまうことを癒着と呼びます。強い癒着があると腹腔鏡手術は施術できません。手術中に強い癒着のために腹腔鏡の操作が困難になったり、出血などで緊急な対応が必要になったりした場合は、開腹手術に変更しなければならなくなることがあります。摘出したものがある場合は、病理検査(顕微鏡で詳しく診断する検査)を行い、良性・悪性の診断をします。術後約2週間で結果が出ますので、必ず確認してください。
b. 術後の経過
患者様の術後経過によりますが、おおむね術後3日目に退院になります。退院後およそ1週間してから、外来で診察を受けていただきます。血性の帯下(おりもの)は退院後もしばらくみられますが、量の増加や腹痛、発熱がある場合は、翌日、婦人科外来で診察を受けてください。入浴・性交は、退院後の外来診察で許可があるまで控えてください。子宮筋腫の手術の場合は、1週間後、1ヶ月後、3ヶ月後、子宮筋腫以外の疾患の手術では、1週間後と1ヶ月後に診察をして、問題なければ治療は終了です。
c. 腹腔鏡手術の合併
| 出血 |
出血により身体の血液が大量に失われると、心臓から送り出される血液や血管の中を流れる血液が不足して循環不全になり、全身に酸素が運べなくなり致命的な状態となります。そうならないように細心の注意を払って手術を行いますが、命に関わるような出血が起った場合には輸血が必要になります。あくまでも輸血の可能性があるということですが、いざ輸血が必要になった時には、麻酔のため患者様は意識がありませんので、説明や承諾を得ることができません。そのため、輸血については事前に説明し、承諾を頂いています。また、他人からの輸血を望まない方には、あらかじめ、ご自身の血液を採血して保存しておく自己血貯血をお勧めしています。 |
| 感染症 |
術直前・術後に抗生剤の投与を行い、感染を予防するように努めます。感染すると、熱が出て腹痛が起ります。稀ですが、お腹の中に膿がたまることがあり、再手術が必要なことがありあります。感染症が起ってしまった場合には入院期間が延びることがあります。 |
| 他臓器の損傷 |
癒着がある場合、子宮筋腫の位置や大きさによっては、癒着している臓器を子宮から剥離する(離す)必要があります。癒着が強いと剥離操作が困難になり、その過程において周辺臓器を損傷することがあります。その際には外科、泌尿器科などの専門的な処置が必要となります。 |
| 術後腸閉塞 |
手術後は一般に腸の動きが弱くて食事ができない状態にあります。手術後当日は点滴による栄養補給を行い翌日から食事を開始します。腸の動きを良くするために早期離床をおねがいしています。 |
| 下肢深部静脈血栓症(血栓塞栓症)と肺塞栓症 |
血栓塞栓症は、手術で長時間同じ姿勢をとった際に、足の静脈の血流が悪くなり静脈の中で血液が固まってしまう状態です。エコノミークラス症候群として血栓塞栓症(肺塞栓症)が注目されたことにより、その重要性が認識されるようになりました。静脈血栓症予防のガイドラインに則り、脱水の予防、ストッキングの使用、間欠的空気圧迫法などにより予防します。患者様には早期歩行を励行していただきます。 |
| 術後の癒着 |
手術後には、子宮の傷の部分に腸管や卵管、卵巣等が癒着することがあります。これは、程度の差はありますが傷が治っていく過程で起ります。癒着しやすい体質の方とそうでない方とがいます。すべての癒着が防げるわけではありませんが、癒着防止のために特殊なシートを創傷面に貼付けます。 |
| 皮下気腫、空気塞栓 |
腹腔鏡では、カメラでお腹の中を見るために、お腹に中に炭酸ガスなどの気体を流してお腹の壁(腹壁)を上に持ち上げます。皮下気腫とは、そのガスがお腹の中だけでなくて、皮膚の下(皮下)に入り込んでしまうことをいいます。いずれは取れますが、しばらく痛みや腫れが残ります。空気塞栓とは流している気体が何らかの原因により血管の中に流れ込んでしまい、血管が気体で充たされてしまう状態をいいます。多量に流れ込むと心臓や肺に気体が溜ってしまい致命的になります。このような事態にならないように、全身の状態を常に監視しながら手術を進めていきます。 |
② 子宮鏡手術
子宮鏡手術の長所は、開腹術に比べて術後の回復も早く、多くは翌日に退院となり社会復帰できることです。短所は、適応となる腫瘍の大きさや位置が限られている事、子宮穿孔や出血などで緊急な対応が必要になった場合には、腹腔鏡や開腹手術に変更しなければならないことです。
a. ポリープ、筋腫の摘出
子宮鏡は子宮頸部から細いカメラを挿入し、子宮内腔を観察する機器です。機器には電気メスの装置がついていて、子宮内腔を見ながら電気メスで病変部分を削り、ポリープ、筋腫を摘出します(図3)。
(図3)
内腔に癒着がある場合にはメスで癒着部分を剥がします。子宮内腔を見やすくするために、環流液を流しながら手術を行います。子宮筋腫の場合、大きさや位置によってはすべて取り切れないことがあります。その場合には追加の治療が必要かを判断し、日を改めて再手術するか、そのまま腹腔鏡、開腹手術に移行します。
b. 手術後
多くは、術後翌日に退院となります。退院後に腹痛や発熱がみられた場合は、翌日に婦人科外来で診察を受けてください。術後の入浴・性交は、退院後の外来診察で許可されるまで控えてください。術後の方針については患者様によってそれぞれことなりますので、医師より説明を聞いてください。
c. 子宮鏡手術の合併症
| 出血 |
子宮鏡の手術では基本的にほとんど出血はありません。ただし、出血により身体の血液が大量に失われると、心臓から送り出される血液や血管の中を流れる血液が不足して循環不全となり、全身に酸素が運べなくなり致命的な状態となります。そうならないように細心の注意を払って手術を行います。 |
| 感染症 |
術中・術後に抗菌剤の投与を行い、感染を予防するように努めます。感染すると熱が出て、腹痛が起こります。感染症が起ってしまった場合には入院期間が延びることがあります。 |
| 子宮穿孔 |
子宮筋層の薄くなっているところなどをメスで削った場合に、時に穿孔を起こすことがあります。傷が小さい場合には入院安静ですみますが、傷が大きい場合には腹腔鏡、開腹をして修復する必要があります。 |
| 子宮穿孔による他臓器の損傷 |
子宮の周囲には腸管・膀胱などがあります。子宮穿孔の際に周辺臓器を損傷することがあります。その際は開腹の上、外科的な処置が必要となります。 |
| 下肢深部静脈血栓症 ( 血栓塞栓症 ) と肺塞栓症 |
血栓塞栓症は手術で長時間同じ姿勢をとった際に足の静脈の血流が悪くなり、静脈の中で血液が固まってしまう状態です。エコノミークラス症候群として血栓塞栓症 (肺塞栓症) が注目されたことにより、その重要性が認識されるようになりました。肺塞栓症が起ると致命的になります。静脈血栓症予防のガイドラインに則り、脱水の予防・ストッキング・間欠的空気圧迫法などにより予防を行います。患者様には早期歩行を励行していただきます。 |
| 術後の癒着 |
手術後に組織の修復過程において、子宮の内腔が癒着することがあります。手術中の判断で予防のためにリングなどを子宮内に約1ヶ月間装着することがあります。 |
| 環流液による腹水の貯留、水中毒 |
子宮の内腔を観察するために環流液を流す必要があります。環流液は通常は子宮から腟の方に排出されますが、一部は卵管を通って腹腔内に漏れます。手術が長時間に及んだ場合などで、多量に腹腔内に溜まりますと水中毒をおこすことがあります。使った環流液の量に注意しながら手術を進めていきます。もし、多量に腹腔内に漏れるようでしたら完了前でも手術を終了することがあります。 |
③ 子宮筋腫
子宮筋腫は、出産適齢年齢の女性の20%～50%に超音波検査で指摘されており、過多月経(月経量が多いこと)、月経痛やお腹の張りなどの症状があり診断される場合と、本人にはまったく症状がなく偶然に検査で発見される場合があります。
a. 治療の適応
出産適齢年齢の女性の20%～50%というと、非常に多くの女性が子宮筋腫を持っていることになりますが、多くの方は治療の必要はありません。ただし以下の場合には治療をお勧めします。
| 症状がある場合 |
子宮筋腫が引き起こす可能性がある症状としては、過多月経・下腹部痛・腰痛・頻尿などがあります。診察後、治療により症状が軽減すると判断できる場合は治療をお勧めします。 |
| サイズが手術に適応の大きさである場合 |
特に症状が無い場合も 5、6cm以上の大きさがあり、今後さらに大きくなることが予想される場合、腹腔鏡手術適応のうちに(できれば10数cm以下のうちに)手術をおすすめします。 |
| 妊娠に不利である場合 |
医学研究は、筋腫の有無が妊娠率へ大きく影響することを示しています。不妊症の患者様の受診後の経過を調べた研究によると、筋腫があった方の妊娠率は11%で、筋腫のなかった方の25%を下回りました。子宮を残して筋腫だけを摘出することを”核出”と言いますが、筋腫を核出すると42%の方が自然に妊娠しました。私どもの研究でも、筋腫核出した方のおよそ半数は、1年以内に自然に妊娠しています。もちろん、筋腫の位置や数、大きさにより妊娠率への影響は異なりますが、不妊症に筋腫が合併している場合は、筋腫の摘出をお勧めしています。特に、以下に該当する筋腫は不妊の原因であることが多いと考えられます。
- ① 過多月経や圧迫症状を有しているもの
- ② 内腔の拡大、変形をきたしているもの
- ③ 卵管の圧排、変異が予想されるもの
- ④ ほかに不妊原因がない場合で、大きさが5cm以上であるもの
- ⑤ 以上に該当せずとも、妊娠経過に悪影響を与えると思われるもの
|
b. 子宮筋腫の際に必要な検査
問診、超音波検査により子宮筋腫を考え治療が適当であると判断した場合、悪性の可能性をできるだけ否定するため、MRIと生化学検査(血液検査)を行います。
c. 私たちが行っている治療法
| 腹腔鏡下子宮筋腫核出術 |
腹腔鏡を使用し、子宮筋腫を摘出した後その傷を縫合します(図4)。手術後は子宮の傷が治癒するまでに、最低でも約3ヶ月間の避妊期間が必要です。(腹腔鏡手術の項目を参照してください)。
 (図4) |
| 腹腔鏡下子宮筋腫核出術 |
お腹の中で核出した大きな筋腫はそのままでは体の外に出すことができません。以前は電動モルセレーター(リンゴの皮むきの様にお腹の中で筋腫を小さくする器械)を使っていましたが現在は使用していません。まずお腹の中に専用の袋を入れてその中に核出した筋腫を集めます。そしてお臍の穴から少しずつメスで粉砕して体外に摘出しています。この方法により粉砕破片が飛び散らないという安全性のメリットが生まれました。 |
| 腹腔鏡下子宮全摘術 |
腹腔鏡下に子宮全体を摘出します。今後妊娠を考えていない場合は選択の一つになります。手術後は腟の傷の保護のため、約3ヶ月性交渉を控えていただきます。 |
| 子宮鏡下子宮筋腫核出術 |
子宮の内腔・内側にある筋腫の場合、お腹に傷を作らずに筋腫を摘出する事が可能です。(子宮鏡手術の項目を参照してください)。 |
| 子宮鏡下子宮内膜焼灼術 |
過多月経という症状改善のために行います。(子宮鏡手術の項目を参照してください) |
④ 卵巣腫瘍
卵巣腫瘍には、袋状の「のう胞性(のう腫)」と「充実性」に大別され、超音波検査などにより判定されます。卵巣のう腫の多く(約85%)は良性ですが、残りのものには悪性の可能性が疑われます。
良性卵巣のう腫には、子宮内膜症性のう腫(チョコレートのう胞)や、脂肪・髪の毛・骨や歯・時には皮膚の一部が詰まった奇形腫(または皮様のう腫)、また液体の性質による漿液性、粘液性等、多くの分類があり、超音波検査だけでは充分な診断はできません。卵巣のう腫を認めた場合は腫瘍マーカーを採血で調べたり、MRI検査を行ったりして悪性の可能性を否定する必要があります。
a. 手術適応
日本産科婦人科学会やヨーロッパが中心のESHREという学会でも、4cm以上の場合は手術を推奨しています。子宮内膜症性のう腫と診断されても安心はできません。がん化する可能性があるからです。サイズが大きくなるにつれ、卵巣がんが発生する可能性が高まります。40歳以下であればがんの可能性は1%前後ですが、大きければ手術をお勧めします。また6cm前後まで大きくなると、腫大した卵巣がお腹の中でねじれてしまい、卵巣を養うために送られていた血液が来なくなる事によって、卵巣が壊死(細胞が死んでしまう)することがあります。これを卵巣茎捻転と呼びますが、急激に強い腹痛が始まり緊急手術が必要です。卵巣のう腫の大きさと治療の方向は以下のとおりです。
| 4～6cm |
腹痛・月経困難などの症状がなければ定期的経過観察をします。妊娠を希望する場合は妊娠を優先してもかまいません。 |
| 6cm以上 |
悪性の可能性の上昇、卵巣茎捻転の可能性の上昇により手術をおすすめします。 |
b. 卵巣のう腫の際に必要な検査
問診・超音波検査等により卵巣のう腫と診断した場合、悪性の可能性をできるだけ否定するため、造影MRIと腫瘍マーカー検査(血液検査)を行います。確定診断は手術でのう腫を取出し病理検査を行って決定しますので手術後ということになります。
c. 手術法
| 卵巣腫瘍摘出術 |
卵巣から腫瘍の部分を摘出し、正常な卵巣(の中の卵子)を残す方法です。女性は生まれたときには卵子を作ってしまっていると考えられており、そのためできるだけ正常な部分を残して腫瘍のみを摘出する事を考えます。しかしながら手術をする事により正常な部分が取れてしまったり、血流が低下する事により機能が低下(卵子数の減少=卵巣予備能の低下)することは0%とはいえません。他の腫瘍よりも子宮内膜症性のう胞であったり、両側性であったり、一度手術をされた事がある再発の方などはより卵巣予備能が低下するといわれています。よって手術療法のメリット・デメリットを十分に検討する必要があります。 |
| 付属器摘出術 |
卵巣と卵管をまとめて付属器と呼び、卵巣ごと摘出する事を付属器摘出といいます。卵巣には大事な卵子が入っていますが、卵巣が残るという事は腫瘍の再発や新しく腫瘍ができる可能性も残ります。積極的に妊娠を望まない年齢である方には、相談の上、付属器摘出をお勧めする場合があります。
 (図5) |
⑤ 不妊症
子宮卵管造影検査で異常が見つからないのになかなか妊娠しない場合、また卵管の通過性に異常が認められる場合に腹腔鏡を用いた治療をお勧めする事があります。卵管周囲癒着剥離や卵巣多孔術などは、腹腔鏡用器具の直径がより小さい(5mm→3mm)もので行う事が可能になるため、傷もさらに小さく手術翌日に退院可能です。
a. 卵管周囲癒着剥離
卵管が子宮、お腹の壁(腹膜)、腸などに癒着していると、卵管の通過性があっても排卵した卵子を自由に卵管に取り込んだり、スムースに胚を子宮に運べなくなることがあります。子宮卵管造影検査で癒着を疑ったり、なかなか自然に妊娠しない場合、腹腔鏡でお腹の中を観察の上、癒着を剥離することができます。
b. 卵管開口術
子宮卵管造影検査などで卵管閉鎖が認められた場合、開口術を検討します。ただし、体外受精を考えている方には必ずしも必要ではありません。両側性卵管水腫と診断された場合、残念ながらそのままでは妊娠は期待できません。卵管水腫の場合は卵管の端を切開し内側からきれいな卵管采を露出できれば自然妊娠を期待することが可能です(図6)。
(図6)
c. 卵管鏡下卵管開口術
子宮卵管造影検査などで卵管の近位端(卵管の子宮側)の閉塞が疑われる場合、さらに細い0.6mmの内視鏡を子宮内腔より挿入して卵管開通を図ることが可能です。
d. 多嚢胞性卵巣症候群に対する卵巣多孔術
排卵誘発に抵抗を示すコントロール困難な排卵障害を持つ多嚢胞性卵巣症候群の方に対しては、卵巣多孔術をお勧めします。腹腔鏡で直接卵巣を観察しながら電気メスで穴を開けることにより、排卵しやすさの改善を期待できます。
⑥ 過多月経
過多月経とは「月経血の量が異常に多いもの(日本産婦人科学会)」とありますが、月経血が多く生活に支障を来す場合、または月経血が多いために貧血になっている場合には治療が必要になります。月経血が多いかどうかはなかなか判りにくいのですが、夜用のナプキンを、日中に頻繁に換える必要がある方は相当多いと考えます。
a. 原因
| 機能性 |
特に病気は無いのですが、ホルモンのバランスの乱れなどにより大量の出血をみることがあります。 |
| 粘膜下筋腫 |
子宮筋腫筋腫が子宮という袋の内側(内腔)に飛び出していたり接している場合、粘膜下筋腫といい、1cmでも過多月経の原因になることがあります。 |
| 子宮腺筋症 |
子宮内膜症の病変が子宮筋層にできて子宮が大きくなった状態です。多くは月経困難を伴います。 |
| 子宮内膜ポリープ |
子宮の内腔にできたポリープで、症状がない場合には経過を見るだけですが、過多月経・不正出血の原因となる場合があります。 |
b. 治療法
過多月経、不正出血の原因として悪性の可能性がないかを経腟超音波検査で確認し、子宮内膜が厚くなっている場合は内膜細胞診等で悪性を否定した上で、以下の選択肢から治療法を選択します。
| ピル |
いわゆる経口避妊薬です。経口避妊薬を服用する事により月経が軽くなる事が期待できます。肥満・タバコ、年齢によっては血栓塞栓症のリスクが高くなりますので、使用をお勧めしない場合もあります。 |
| 黄体ホルモン療法 |
血栓症のリスクが高くピルが使えない場合でも黄体ホルモン単独の使用は可能です。ピルは黄体ホルモンと女性ホルモンの混合剤ですが女性ホルモンを含まない黄体ホルモン単独の使用によって血栓症のリスクを避けながら過多月経や月経困難を治療することが可能です。 |
| IUS(子宮内避妊システム) |
子宮の中に避妊を期待して装着する器具の中で過多月経・月経困難を低減させるものがあります。子宮の内側が変形しているような筋腫がある場合には適応にはなりませんので診察により判断します。 |
| 腹腔鏡下子宮筋腫核出術 |
|
| 子宮鏡下子宮筋腫核出術、子宮内膜ポリープ摘出術 |
|
| 子宮鏡下子宮内膜焼灼術 |
月経とは、子宮の内膜を剥がれて次の妊娠に備える現象ですが、子宮内膜が全て剥がれているのではなく、基底層という薄い膜を残して剥がれます。その後、女性ホルモンが上昇すると子宮内膜は基底層から再び厚くなり、妊娠に備えます。そこで基底層を熱などで焦がすことにより女性ホルモンが上昇しても子宮内膜はほとんど育たなくなり、結果として月経量が減少し月経痛の低減も期待できます(図7)。しかし、この治療により子宮内膜は育たなくなりますので妊娠を期待する方にはお勧めしません。
 (図7) |
不妊の治療には多くの治療法があります。さまざまな状況を考慮し、ご本人にとって最善の治療を行っています。子どもに恵まれないとお悩みの方は、どのような相談でも承りますので、是非お気軽にご来院ください。
不妊治療は、外来での問診～内診～基礎体温の測定～精液検査などを実施した後に、性交のタイミング指導、排卵誘発法、人工授精など段階を踏んで行います。一般不妊治療を進めても妊娠に至らない場合は、
ウイメンズ・クリニック大泉学園にて高度生殖医療（体外受精・顕微授精）のステップに進むこともできます。
1. 不妊治療担当医
2. スクリーニング検査
不妊の治療に入る前に原因をさぐるための検査や、治療に必要な検査を行います。他院での検査結果は、参考にしますので持参してください。
基礎体温を継続して測定・記録し変動パターンを見ることで、月経周期の長さ、排卵の有無、排卵の時期、黄体機能の変化など様々な情報を得ることができます。おおまかな体温変動のパターンを見るだけでも参考になりますので、多少の変動は気にすることなく付けることを心掛けてください。不妊治療は基礎体温表を元に進めます。受診の際には忘れずに持参してください。
基礎体温の測定時間
基礎体温とは、体温上昇をきたすような活動のない状態の体温のことです。通常は朝目覚めた際、寝床から起きあがる前に測定することが理想的です。生活が不規則で、一定の時刻に安静を保った状態で体温を測ることが難しい方は、数時間でも睡眠を取った後に測定することでも参考になります。
淋菌・クラミジア感染症は、卵管の閉塞による不妊症の原因の1つです。クラミジア感染の既往歴を調べます。卵管のみに感染している場合、PCR検査では確認できないため、抗体検査が必要です。
子宮内部の形や状態、卵管が詰まっていないかを調べるための検査です。子宮の中に造影剤（X線で白く写る液体）を注入して子宮内、卵管に造影剤が入っていく過程をレントゲンで観察します。軽度の閉塞の場合、造影剤が通過するときに開通することがあります。検査と同時に治療になることがあるため、検査後数ヶ月は妊娠しやすくなると考えられています。
検査時の痛みについて
卵管に造影剤が入る時の圧力や子宮への刺激で、痛みを感じることがあります。特に卵管が狭くなっている、または閉塞している場合は、痛みを感じることが多いです。医師の指示により行う検査です。初診の日には行いません。
| 診断 |
- a. 卵管閉塞（卵管が詰まっている）
造影剤が閉塞している部分までしか到達できず、その先は写りません。
- b. 卵管狭窄（卵管が狭くなっている）
造影剤の進みが悪くなります。
- c. 子宮内腔を圧迫する子宮筋腫やポリープがある
筋腫やポリープのある部分の造影剤が写りません。子宮の形の異常（双角子宮など）もわかります。
- d. 卵管水腫（卵管が閉塞して中に水が溜まっている状態）
卵管が太くなり、袋の様に写ります。
- e. 卵管周囲の癒着
卵管から漏れ出た造影剤が広がっていく様子や、卵管が極端に引き延ばされた状態、またはコイリング（コイルを巻いたような状態）などから診断できます。正確な診断には、腹腔鏡での検査が必要です。
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妊娠中に感染すると危険な風疹、麻疹は、治療開始前に抗体価検査をお勧めします。
妊娠中に感染するとどうなるの？
a. 風疹感染
妊娠初期に感染すると、ウイルスが胎児に感染し、高確率（20-50%)で「先天性風疹症候群（心奇形、眼の異常、聴力障害などの症状）」を引き起こします。妊娠中期・後期に感染すると、胎児の感染が生まれてからも持続し、「新生児風疹（出血傾向、肝・脾腫、骨の発達障害、精神発達遅延、脳性麻痺、骨髄炎などの症状）」を引き起こすことがあります。
b. 麻疹感染
風疹とは異なり、妊娠中に麻疹に感染しても胎児に先天奇形を生じる確率は低いですが、妊婦が感染すると妊婦自身も脳炎などに重症化し、流早産しやすくなります。抗体のない母親から生まれた新生児が1、2歳までに感染すると重症化することが多いです。
どうしたらいいの？
a. 過去に風疹・麻疹に感染したことがある人
抗体価を調べて「風疹」「麻疹」と診断された場合は、抗体を持っているため、問題ありません。診断が臨床症状だけによるものであれば、別のウイルスに感染していた可能性があります。その場合は、風疹・麻疹抗体価検査をお勧めします。
b. 感染したことはないが、風疹・麻疹のワクチンを接種したことがある方
ワクチンを接種しても抗体を獲得できない場合があるため、抗体価検査をお勧めします。
家族からの感染の危険を取り除いておくことも大切です
a. お近くの内科にご相談ください。
検査の結果、「抗体を持っていなかった」あるいは「抗体価が低かった」方には、ワクチン接種をお勧めします。ワクチンを接種した場合、2ヶ月間の避妊が必要です。受診後の治療をよりスムーズに行うために、当院受診前の検査およびワクチン接種をお勧めします。各自治体から検査、予防接種費用の補助が受けられます。詳細は各自治体HPを確認してください。
b. 当院での検査・ワクチン接種をご希望の場合
抗体価検査希望の旨を医師にお伝えください。約1週間で結果がでます。女性のワクチン接種は妊娠の可能性のない時期（基本的には月経中もしくは直後）に行います。ワクチン入手には1週間程かかります。希望があれば予めお伝えください。
卵巣予備能（卵巣に残っている卵子の数）を調べる検査です。検査結果はあくまで数の目安であり、卵子の質を示すものではありません。月経周期が整っていても、AMHが低下している場合があります。年齢や月経の状態にかかわらず、検査することをお勧めします。
| 測定時期 |
特になし
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| 評価 |
AMHの値が高すぎる場合は、多嚢胞性卵巣症候群の可能性があります。
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不妊治療で検査するホルモンとは、視床下部・脳下垂体・卵巣で作られるホルモンを指しています。ホルモンによって働く時期は異なるため、それにあわせて測定を行います。
脳下垂体から出るホルモン
a. FSH（卵胞刺激ホルモン）
卵胞期（月経～排卵の期間）に分泌されて、卵巣に働きかけ、卵胞を大きく育てるためのホルモンです。卵巣で作られる卵胞ホルモン（エストラジオール）がFSHの分泌を調整します。更年期に入り、卵巣の機能が低下するとエストラジオールを作る能力が衰えていきます。脳はそれを感知してFSHの分泌を盛んに行います。したがって更年期になると血中FSH濃度は上昇します。これは更年期症状を引き起こす原因の一つといわれています。
| 測定時期 |
月経開始3～5日目
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| 基準値 |
9mIU/ml以下（月経中の血中濃度）
※ 10mIU/ml以上の場合、卵巣の働きが低下している可能性があります。
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| 評価 |
検査を行った周期の卵巣の働き（卵胞が順調に育って排卵する能力）や卵巣の予備能（卵巣に残っている卵子の数）を評価する指標の1つです。
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より正確に卵巣の予備能を知るためにアンチミューラリアンホルモンを測定することをお勧めします。
b. LH（黄体化ホルモン）
排卵の24～36時間前からパルス状に分泌（LHサージ）されるホルモンです。LHサージが始まってから36～40時間、またはLHサージのピークから24時間で排卵するといわれています。検査によって、排卵の時期や多嚢胞性卵巣症候群の可能性の有無がわかります。
| 測定時期 |
月経中（採血）、排卵期（採血、尿の試験紙）
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| 基準値 |
LHがFSHより低い（月経中）。10mIU/ml未満
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| 評価 |
月経中、LHがFSHより高い場合は、「多嚢胞性卵巣症候群」の可能性があります。排卵が近づいたとき、尿の試験紙により排卵がわかります。
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c. PRL（プロラクチン）
乳汁分泌に重要なホルモンです。また、細胞の増殖や機能に必須の因子であり、卵胞の発育や卵の成熟を促進すると考えられています。
| 測定時期 |
月経3～5日目
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| 基準値 |
30ng/ml以下
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| 評価 |
妊娠中・授乳中以外で血中濃度が高すぎる場合は、高プロラクチン血症と診断します。高プロラクチン血症では、排卵障害や黄体機能の低下が起こるため、プロラクチンを下げる内服薬を処方します。血中濃度が低すぎる場合、ホルモンを分泌する下垂体の障害が明らかになることがあります。
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d. TSH（甲状腺刺激ホルモン）
甲状腺機能のスクリーニングとして検査するホルモンです。甲状腺機能の異常には機能亢進症と機能低下症があります。特に機能低下症は不妊症や流産の原因になります。
| 測定時期 |
特になし
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| 基準値 |
0.2～2.5μIU／ml
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e. 卵胞ホルモン（エストラジオール：E2）
卵胞から分泌されるエストロゲン、所謂女性ホルモンの代表です。子宮に働きかけて、排卵の準備をさせるホルモンです。
- ・ 子宮内膜を厚くして、着床の準備をします。
- ・ 子宮頸管から分泌される頸管粘液（おりもの）の量を増やします。
| 測定時期 |
月経周期の様々な時期
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| 基準値 |
月経中 20～80pg/ml
卵胞の成熟度を調べる時 排卵直前の卵胞1個につき約200pg/ml （例）排卵直前の卵胞2個の場合は約400pg/ml
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| 評価 |
基準値より低い場合は、卵巣機能が低下しているか、卵胞の発育がよくない可能性があります。
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基準値より高い場合は、前の周期の卵胞が残っている可能性があり、今の周期の正常な卵胞の発育の妨げになることがあります。
f. 黄体ホルモン（プロゲステロン：P4）
黄体（排卵後の卵胞）から分泌されるホルモンです。子宮内膜を変化させて、着床できる状態にします。卵胞の発育がよくないと排卵後の黄体ホルモン分泌が悪くなり（黄体機能不全）、不妊症になることがあります。
| 測定時期 |
高温相中期
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| 基準値 |
10ng/ml以上
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| 評価 |
10ng/mlより低い場合は、黄体機能不全と診断します。
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g. テストステロン（T）
卵巣から分泌される、いわゆる男性ホルモンです。
| 測定時期 |
月経3～5日目
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| 基準値 |
40ng/ml未満
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| 評価 |
40ng/ml以上の場合は、「多嚢胞性卵巣症候群」の可能性があります。
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不妊症の原因の約半数は、男性に原因があると言われています。精子が少なかったり、運動性が悪かったりすると妊娠が難しくなります。自覚症状があることは少ないため、精液の状態を調べることをおすすめします。
※ 女性パートナーが当院に通院している方に限り予約可能です。
予約
検査希望は女性パートナーの診察時に伺います。
※ 検査当日は、必ず検査を受ける方の保険証を持参してください。
検査前にお渡しする物
| 検査容器 |
容器内は滅菌してあります。汚染防止のため精液採取時以外は開封しないでください。
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| 検査容器貼付用シール |
取り違え防止のため、ご夫婦の診察券番号、氏名（漢字フルネーム）、採取時刻を必ずご記入ください。精液検査・人工授精・体外受精・精子凍結など、用途によりシールの種類が異なります。
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| 短冊型シール（1枚） |
ご夫婦の氏名（漢字フルネーム）をご記入ください。
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採取
a. 採取場所
原則自宅でお願いします。
b. 採取手順
正確な検査を行うため、採取手順に従い精液採取を行ってください。
- ・ 検査前3～5日程度、射精をしない期間を設けてください。
※ 運動率の低下などを引き起こすため、禁欲期間は1週間以内としてください。
- ・ 射精1回分、全量を直接検査容器に入れてください。
※ コンドームなどから移し替えないでください。
- ・ 検査容器貼付用シールに必要事項を記入し、検査容器の本体側面に貼ってください。
- ・ 短冊型シール（1枚）は、ご夫婦の氏名（漢字フルネーム）を記入し、どこにも貼らず、そのまま検査容器本体と一緒に袋に入れてください。
※ 精液は採取してから2～3時間以内に持参してください。
※ 精液を冷やしたり、温めたりしないでください。
ご不明な点はスタッフにお尋ねください。
3. 治療の流れ
検査に問題がない場合は、タイミング療法へと進みます。検査で問題が判明した場合は、必要に応じて治療を行うか人工授精または体外受精へのステップアップをおすすめします。
(1) タイミング療法
排卵時期に性交渉を行い、妊娠を計る治療法です。排卵時期は、基礎体温測定、超音波検査、ホルモン採血検査によって予測します。排卵障害がある場合には、必要に応じて排卵誘発剤を使用します。性交後にフーナーテスト（性交後検査）を行うことが可能です。タイミング療法を数回試みても妊娠が成立しない場合は、人工授精へのステップアップをおすすめします。
(2) 人工授精
人工授精は、子宮内に人工的に精子を注入する方法です。人工授精では1回の妊娠率は5～10%。妊娠された方20％は3回までに、約90％は5回までに妊娠に至ると報告されています。したがって、施行の目安は3～5回と考えます。5～6回の人工授精で妊娠に至らない場合には、腹腔鏡などによるさらなる原因検索や体外授精のような、より高度な治療が必要と考えます。
① 排卵時期を調べる方法
人工授精は、受精の確率を少しでも高くするため、排卵後の卵子の状態が良い間に行う必要があります。卵子の生存期間は8～24時間といわれています。排卵の時期を調べて、適当なタイミングで人工授精を実施します。
- a. 基礎体温測定
過去の排卵がいつ起こったのかを調べ、該当周期の排卵日を予測します。月経不順の方は予測が難しい場合があります。
- b. 月経周期の14日目を目安にする方法
排卵は通常、月経周期の14日目に起こります。排卵の時期には個人差があり、周期によっても変わるため、必ず14日目とは限りません。
- c. 超音波検査
卵胞の大きさを測定して、排卵日を予測します。排卵近いサイズ（自然周期では直径15～25mm、排卵誘発周期では直径23mm以上）になったら、人工授精を実施します。
- d. 血液検査・頸管粘液検査
血液中のエストロゲン濃度、頸管粘液の性状などを診て、排卵日を予測します。
- e. 尿検査（試験紙）
脳下垂体から分泌されるホルモン（LH：黄体化ホルモン）を測定して、排卵日を予測します。黄体化ホルモンがパルス状に出る時期（LHサージ）が始まってから、24～36時間後に排卵が起こるといわれています。
月経周期の12日目頃から、毎日試験紙を使って尿検査を行います。当院では医療用の試験紙を使用しますが、市販の試験紙もあります。判定が陽性になったら、LHサージが始まったと判断し、当日～翌日に人工授精を行います。LHの基準値が高い方（多嚢胞性卵巣の方など）は、試験紙が排卵時期に限らず陽性になるため、この方法は使えません。
② 排卵誘発について
人工授精は、より確実に排卵が起こるように、卵胞が十分な大きさに発育したら、必要に応じてhCGの注射やGnRHアナローグの点鼻を行い、人工的にLHサージを作ります。LHサージの翌日に人工授精を行います。排卵が自然に起こりにくい方（排卵障害）や排卵周期が不規則な方は、排卵誘発剤の内服や注射を行い、卵巣を刺激する必要があります。 排卵誘発周期でも同様に、排卵の時期を調べ、必要に応じてhCGの注射やGnRHアナローグの点鼻を行って人工授精を行います。
③ 当日の流れ
- a. 採精は当日に行います。自宅で採精して、持参してください。
- b. 精子は洗浄遠心処理を行います。処理には約1時間を要します。人工授精は処理した精子を注射器に回収し、細いカテーテルチューブを通して子宮内に慎重に注入します。
- c. 人工授精の当日は激しい運動をしない限り、普通の生活を送ることができます。
- d. 出血以外の副作用は殆どありませんが、稀に感染を起こす場合があります。予防のために2日間は抗生物質を内服します。発熱、腹痛、異常な帯下などの症状が現れた場合は、受診してください。
4. 費用
