a. 概要

腹腔鏡手術では、臍部と下腹部に3～4箇所の穴を開けます(図1)。

(図1)

臍部の穴は臍の中に約20mm、下腹部に約5mmの穴を1～3か所となるので、開腹に比べて傷が小さくてすみます。手術中は、カメラでお腹の中を見る(図2)ために、お腹に中に炭酸ガスを流してお腹の壁(腹壁)を上に持ち上げます。手術時間は開腹術に比べて長くなりますが、術後の回復は早く、数日間で退院できます。

(図2)

子宮の周囲には腸管・膀胱・尿管等があります。これらの臓器が、炎症や内膜症により子宮にくっついてしまうことを癒着と呼びます。強い癒着があると腹腔鏡手術は施術できません。手術中に強い癒着のために腹腔鏡の操作が困難になったり、出血などで緊急な対応が必要になったりした場合は、開腹手術に変更しなければならなくなることがあります。摘出したものがある場合は、病理検査(顕微鏡で詳しく診断する検査)を行い、良性・悪性の診断をします。術後約2週間で結果が出ますので、必ず確認してください。

b. 術後の経過

患者様の術後経過によりますが、おおむね術後3日目に退院になります。退院後およそ1週間してから、外来で診察を受けていただきます。血性の帯下(おりもの)は退院後もしばらくみられますが、量の増加や腹痛、発熱がある場合は、翌日、婦人科外来で診察を受けてください。入浴・性交は、退院後の外来診察で許可があるまで控えてください。子宮筋腫の手術の場合は、1週間後、1ヶ月後、3ヶ月後、子宮筋腫以外の疾患の手術では、1週間後と1ヶ月後に診察をして、問題なければ治療は終了です。

c. 腹腔鏡手術の合併

a. ポリープ、筋腫の摘出

子宮鏡は子宮頸部から細いカメラを挿入し、子宮内腔を観察する機器です。機器には電気メスの装置がついていて、子宮内腔を見ながら電気メスで病変部分を削り、ポリープ、筋腫を摘出します(図3)。

(図3)

内腔に癒着がある場合にはメスで癒着部分を剥がします。子宮内腔を見やすくするために、環流液を流しながら手術を行います。子宮筋腫の場合、大きさや位置によってはすべて取り切れないことがあります。その場合には追加の治療が必要かを判断し、日を改めて再手術するか、そのまま腹腔鏡、開腹手術に移行します。

b. 手術後

多くは、術後翌日に退院となります。退院後に腹痛や発熱がみられた場合は、翌日に婦人科外来で診察を受けてください。術後の入浴・性交は、退院後の外来診察で許可されるまで控えてください。術後の方針については患者様によってそれぞれことなりますので、医師より説明を聞いてください。

c. 子宮鏡手術の合併症

a. 治療の適応

出産適齢年齢の女性の20%～50%というと、非常に多くの女性が子宮筋腫を持っていることになりますが、多くの方は治療の必要はありません。ただし以下の場合には治療をお勧めします。

b. 子宮筋腫の際に必要な検査

問診、超音波検査により子宮筋腫を考え治療が適当であると判断した場合、悪性の可能性をできるだけ否定するため、MRIと生化学検査(血液検査)を行います。

c. 私たちが行っている治療法

腹腔鏡下子宮筋腫核出術	腹腔鏡を使用し、子宮筋腫を摘出した後その傷を縫合します(図4)。手術後は子宮の傷が治癒するまでに、最低でも約3ヶ月間の避妊期間が必要です。(腹腔鏡手術の項目を参照してください)。 (図4)
腹腔鏡下子宮筋腫核出術	お腹の中で核出した大きな筋腫はそのままでは体の外に出すことができません。以前は電動モルセレーター(リンゴの皮むきの様にお腹の中で筋腫を小さくする器械)を使っていましたが現在は使用していません。まずお腹の中に専用の袋を入れてその中に核出した筋腫を集めます。そしてお臍の穴から少しずつメスで粉砕して体外に摘出しています。この方法により粉砕破片が飛び散らないという安全性のメリットが生まれました。
腹腔鏡下子宮全摘術	腹腔鏡下に子宮全体を摘出します。今後妊娠を考えていない場合は選択の一つになります。手術後は腟の傷の保護のため、約3ヶ月性交渉を控えていただきます。
子宮鏡下子宮筋腫核出術	子宮の内腔・内側にある筋腫の場合、お腹に傷を作らずに筋腫を摘出する事が可能です。(子宮鏡手術の項目を参照してください)。
子宮鏡下子宮内膜焼灼術	過多月経という症状改善のために行います。(子宮鏡手術の項目を参照してください)

良性卵巣のう腫には、子宮内膜症性のう腫(チョコレートのう胞)や、脂肪・髪の毛・骨や歯・時には皮膚の一部が詰まった奇形腫(または皮様のう腫)、また液体の性質による漿液性、粘液性等、多くの分類があり、超音波検査だけでは充分な診断はできません。卵巣のう腫を認めた場合は腫瘍マーカーを採血で調べたり、MRI検査を行ったりして悪性の可能性を否定する必要があります。

a. 手術適応

日本産科婦人科学会やヨーロッパが中心のESHREという学会でも、4cm以上の場合は手術を推奨しています。子宮内膜症性のう腫と診断されても安心はできません。がん化する可能性があるからです。サイズが大きくなるにつれ、卵巣がんが発生する可能性が高まります。40歳以下であればがんの可能性は1%前後ですが、大きければ手術をお勧めします。また6cm前後まで大きくなると、腫大した卵巣がお腹の中でねじれてしまい、卵巣を養うために送られていた血液が来なくなる事によって、卵巣が壊死(細胞が死んでしまう)することがあります。これを卵巣茎捻転と呼びますが、急激に強い腹痛が始まり緊急手術が必要です。卵巣のう腫の大きさと治療の方向は以下のとおりです。

b. 卵巣のう腫の際に必要な検査

問診・超音波検査等により卵巣のう腫と診断した場合、悪性の可能性をできるだけ否定するため、造影MRIと腫瘍マーカー検査(血液検査)を行います。確定診断は手術でのう腫を取出し病理検査を行って決定しますので手術後ということになります。

c. 手術法

卵巣腫瘍摘出術	卵巣から腫瘍の部分を摘出し、正常な卵巣(の中の卵子)を残す方法です。女性は生まれたときには卵子を作ってしまっていると考えられており、そのためできるだけ正常な部分を残して腫瘍のみを摘出する事を考えます。しかしながら手術をする事により正常な部分が取れてしまったり、血流が低下する事により機能が低下(卵子数の減少=卵巣予備能の低下)することは0%とはいえません。他の腫瘍よりも子宮内膜症性のう胞であったり、両側性であったり、一度手術をされた事がある再発の方などはより卵巣予備能が低下するといわれています。よって手術療法のメリット・デメリットを十分に検討する必要があります。
付属器摘出術	卵巣と卵管をまとめて付属器と呼び、卵巣ごと摘出する事を付属器摘出といいます。卵巣には大事な卵子が入っていますが、卵巣が残るという事は腫瘍の再発や新しく腫瘍ができる可能性も残ります。積極的に妊娠を望まない年齢である方には、相談の上、付属器摘出をお勧めする場合があります。 (図5)

a. 卵管周囲癒着剥離

卵管が子宮、お腹の壁(腹膜)、腸などに癒着していると、卵管の通過性があっても排卵した卵子を自由に卵管に取り込んだり、スムースに胚を子宮に運べなくなることがあります。子宮卵管造影検査で癒着を疑ったり、なかなか自然に妊娠しない場合、腹腔鏡でお腹の中を観察の上、癒着を剥離することができます。

b. 卵管開口術

子宮卵管造影検査などで卵管閉鎖が認められた場合、開口術を検討します。ただし、体外受精を考えている方には必ずしも必要ではありません。両側性卵管水腫と診断された場合、残念ながらそのままでは妊娠は期待できません。卵管水腫の場合は卵管の端を切開し内側からきれいな卵管采を露出できれば自然妊娠を期待することが可能です(図6)。

(図6)

c. 卵管鏡下卵管開口術

子宮卵管造影検査などで卵管の近位端(卵管の子宮側)の閉塞が疑われる場合、さらに細い0.6mmの内視鏡を子宮内腔より挿入して卵管開通を図ることが可能です。

d. 多嚢胞性卵巣症候群に対する卵巣多孔術

排卵誘発に抵抗を示すコントロール困難な排卵障害を持つ多嚢胞性卵巣症候群の方に対しては、卵巣多孔術をお勧めします。腹腔鏡で直接卵巣を観察しながら電気メスで穴を開けることにより、排卵しやすさの改善を期待できます。